ABC Diabete - AGD Lecco

ABC Diabete

IL DIABETE INSULINO-DIPENDENTE (I.D.D.)

Il mancato funzionamento del pancreas nel soggetto diabetico, determina l'impossibilità di mantenere il livello glicemico automaticamente e continuamente entro i limiti. Esistono principalmente due tipidi patologie:

Il diabete non insulino dipendente o diabete degli anziani, colpisce soggetti in eta' adulta e matura ed e' caratterizzato da un funzionamento irregolare del pancreas.
Spesso la terapia consiste, oltre che nella dieta, nell'utilizzo di regolatori dell'emissione di insulina.

Il diabete insulino-dipendente o diabete giovanile (IDD), colpisce soggetti in eta' pediatrica o giovanile. Consiste nel mancato funzionamento delle beta-cellule del pancreas che non emettono piu' insulina.
E' quindi necessario introdurre dall'esterno l'insulina necessaria.
La difficolta' di una corretta terapia risulta evidente dalla considerazione che il fabbisogno di insulina non é costante durante il giorno, ma varia continuamente in base ai consumi di zuccheri (attività fisica, stanchezza, stress) o in base all'aumento degli stessi (alimentazione con cibi dolci, farinacei, carboidrati, ecc..).
Inoltre bisogna considerare che non solo le diverse ore del giorno non sono uguali fra loro, ma che nemmeno i giorni sono uguali uno all'altro.

Bisogna quindi stabilire una terapia base con quantità di insulina da somministrare con iniezioni sottocutanee in funzione delle necessità di una giornata standard.
Sarà inoltre necessario variare le quantità di insulina in funzione del diverso fabbisogno determinato da attività insolite previste nella giornata.
Per esempio, se il bambino deve partecipare ad una gara sportiva in mattina, si valuterà una leggera riduzione di insulina mattutina (oppure l'assunzione di zuccheri per compensare il maggior consumo).

Ovviamente, più somministrazioni si fanno durante il giorno, più é possibile adattare le quantità fornite al mutare del fabbisogno. Normalmente vengono praticate tre-quattro iniezioni al giorno.
Uno stile di vita sano e la cura del proprio equilibrio e della propria salute apportano benefici vantaggi a chiunque, quindi migliorano anche la qualità del controllo nei soggetti diabetici.
Lo sport rappresenta un valido mezzo per migliorare il controllo metabolico.

ZUCCHERI E DIETA

L'insulina permette di metabolizzare gli zuccheri trasferiti nel sangue attraverso l'alimentazione.
Se il livello glicemico scende, si possono avere crisi ipoglicemiche; in tal caso e' necessario assumere velocemente zuccheri per riequilibrare il livello glicemico.
Gli alimenti zuccherati sono quindi l'unica eccezione che distingue la dieta del soggetto diabetico dagli altri. Essi vanno infatti normalmente evitati e vanno usati come terapia in caso di ipoglicemia.

Per il resto, il soggetto diabetico non ha particolari restrizioni alimentari, salvo quelle che il buon senso prescrive a qualsiasi altro individuo : una alimentazione sana ed armonica, senza carenze ne' eccessi e con una normale attenzione volta ad evitare cibi dannosi alla salute.

Il bambino diabetico deve consumare un numero di calorie normale per la sua eta' e tale da garantire un accrescimento regolare ed armonico. La sua alimentazione deve contenere zuccheri (prevalentemente complessi), grassi e proteine in percentuale ideale per l'economia del proprio metabolismo.

IL LIVELLO GLICEMICO

L'insulina é un ormone prodotto dal pancreas che é una ghiandola implicata nella utilizzazione degli alimenti. L'insulina permette il passaggio del glucosio dal sangue alle cellule, dove viene bruciato per produrre energia. L'emissione di insulina viene dosata in funzione del livello glicemico nel sangue: - se il livello degli zuccheri sale, il pancreas produce piu' insulina, - se il livello degli zuccheri scende, il pancreas non emette insulina per evitare di far scendere il livello glicemico sotto il minimo.

Questo meccanismo avviene automaticamente e continuamente nel corpo umano e mantiene il livello costantemente entro la fascia compresa fra il minimo e il massimo. Tale condizione assicura il benessere ed evita il malfunzionamento dovuto al superamento della soglia glicemica alta (iperglicemia) e della soglia glicemica bassa (ipoglicemia).

E' un po' come se il pancreas fosse un computer che misura continuamente il livello glicemico nel sangue ed interviene, istante per istante, a stimolare le beta-cellule affinchè emettano, quando necessario, la giusta micro quantità di insulina. Così le oscillazioni di livello glicemico sono mantenute entro i limiti del benessere.

Questo meccanismo, a causa del malfunzionamento del pancreas, non é più in grado di avvenire automaticamente nel soggetto diabetico. Il mantenimento del giusto livello glicemico deve essere ottenuto con una corretta terapia.

I PRESIDI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI

Lo scopo dell'equipe medica che ha in cura il giovane diabetico é anche quello di renderlo il più precocemente possibile indipendente nella gestione del diabete. Il conseguimento di un'autonomia responsabile é raggiungibile con l'opera di informazione medica e di istruzione alle famiglie.

Il diabetico utilizza l'insulina (e le siringhe per iniettarla) quotidianamente, così come usa ogni giorno le strisce reattive per misurare glicosuria e chetonuria e le strisce reattive per misurare la glicemia (livello glicemico). In base alle misure effettuate, può variare opportunamente la quantità di insulina della terapia di base. Per effettuare le misure glicemiche effettua un piccolo prelievo tramite gli aghi pungidito. Le letture dei valori sulle strisce reattive sono effettuate tramite metodo colorimetrico con reflettometri.

I presidi diagnostici e terapeutici disponibili permettono di attuare una gestione autonoma a domicilio, con il solo ricorso a visite periodiche ed analisi sui parametri a lungo termine (accrescimento, profilo lipidico, funzione visiva e renale, HDL, ecc...) nei centri ospedalieri. Viene quindi ridotto al minimo l'utilizzo della struttura pubblica, con benefici sulla qualità della vita del giovane diabetico, sull'utilizzazione dei tempi e sulla riduzione dei costi della sanità.

La disponibilità di insuline pure, ottenute per sintesi degli aminoacidi e più simili all'insulina umana, che possiedono caratteristiche di diversa durata di azione (insulina rapida, ad azione inferiore alle otto ore; insulina lenta ad azione inferiore alle 20 ore, insulina ultralenta) permettono dosaggi opportuni.
La disponibilita' di siringhe monouso "indolori" e la rotazione delle zone di iniezione permette una terapia quotidiana la meno invasiva possibile.

La disponibilità di striscette reattive per la determinazione di glicosuria (quantità di glucosio nelle urine), chetonuria (quantità di chetoni nelle urine), e soprattutto glicemia (quantità di glucosio nel sangue) e di aghi pungidito, permette un controllo domiciliare ed autonomo dei parametri che forniscono quelle informazioni a breve termine necessarie per adattare la dose quotidiana di insulina.
I reflettometri, per la lettura automatica delle strisce reattive per la misura della glicemia, permettono misure oggettive più precise di quelle effettuabili con esame colorimetrico "a vista".

Il Servizio Sanitario Nazionale fornisce l'insulina, le siringhe, le strisce reattive necessarie al fabbisogno per una corretta terapia. Solo il reflettometro va acquistato direttamente dal paziente; molti centri di cura forniscono comunque lo strumento in comodato d'uso.
E' importante che, senza sprechi ed in base alle indicazioni del centro di cura, sia data la possibilità al soggetto diabetico di acquisire la giusta quantità di presidi terapeutici e diagnostici, scegliendo, fra quelli in commercio, il tipo più idoneo alle necessità.
E' importante che la terapia e l'indicazione del fabbisogno provengano dal centro di cura, ma che l'acquisizione venga effettuata una sola volta per un periodo di tempo sufficientemente lungo (uno-tre mesi) ed utilizzando le farmacie, che hanno una distribuzione capillare sul territorio.

CENTRI DI CURA

Nella lista seguente vengono indicati i centri di cura del diabete giovanile in Italia. Chiunque rilevi inesattezze o carenze é pregato di comunicare la correzione, tramite E-mail, ad AGDI presso questo sito Internet.

Di seguito é stabilito un collegamento con il sito Internet di AMD per consultare una più ampia lista dei centri di cura per il diabete, giovanile e non.

CENTRI DI CURA PEDIATRICI E DEL DIABETE GIOVANILE IN ITALIA

ABRUZZO CHIETI Servizio Regionale Diabetologia Pediatrica - Clinica Pediatrica dell' Università Via dei Vestini - 66041 Chieti CH Tel. 0871 358831

ALTO ADIGE BOLZANO Centro Multizonale di Diabetologia Pediatrica (Reparto di Pediatria) Via Lorenz Bohler, 5 - 39100 Bolzano BZ Tel. e Fax 0471 908648

CALABRIA CATANZARO Ospedale civile - Diabetologia Pediatrica 87055 S. Giovanni in Fiore - CS Tel. 0984 9791

CAMPANIA AVELLINO Centro Antidiabetico A. Guarino e C. s.n.c. Corso Vittorio Emanuele 15 - 83100 Avellino AV Tel. 0825 781115
CAMPANIA NAPOLI Servizio Diabetologia Pediatrica Via S.Andrea alle Dame 4 - 80100 Napoli NA - Tel. 081 5665447 - 081 5665472 - fax 081 5665403
CAMPANIA NAPOLI Dipartimento di Pediatria Via Pansini 5 - 80100 Napoli NA Tel. 081 74635000

EMILIA ROMAGNA BOLOGNA Servizio di Diabetologia Pediatrica - Pol. S. Orsola Via Massarenti 9 - 40138 Bologna BO - Tel. 051 636311
EMILIA ROMAGNA PARMA Servizio di Diabetologia- Clinica Pediatrica Via Gramsci 14 - 43100 Parma PR - Tel. 0521 991319

FRIULI-VENEZIA GIULIA TRIESTE Ospedale B. Garofalo - Diabetologia Pediatrica Via dell'Istria 65 - 34100 Trieste TS Tel. 040 3785315

LAZIO ROMA Diabetologia Pediatrica Ospedale del Bambin Gesu' - Via Torre di Palidoro [Aurelia Km 30,2] 00050 Roma RM Tel. 06/68593304
LAZIO ROMA Ass. Diabetologia Pediatrica Univ. La Sapienza V.le Policlinico 3 - 00161 Roma RM - Tel. 06 490770
LAZIO ROMA Clinica Pediatrica Univ. di Tor Vergata - Osp.S.Eugenio Piazzale dell'Umanesimo - 00144 Roma RM Tel. 06 59042801 - 06 59042802
LAZIO ROMA Clinica Pediatrica - Policlinico Gemelli 00100 Roma RM - Tel. 06 30154290

LIGURIA GENOVA Centro Diabetologia Pediatrica Ist. Gaslini Via V Maggio 39 - 16148 Quarto - GE - Tel. 010 56361 - 010 387496

LOMBARDIA MILANO Centro Diabetologico Pediatrico Osp. S.Raffaele Via Olgettina 60 - 20132 Milano MI Tel. 02 26431 - 26432622
LOMBARDIA PAVIA Clinica Pediatrica - IRCCS - Ospedale S. Matteo P.le Golgi 5 - 27100 Pavia PV - Tel. 0382 502758 - 0382 502930
LOMBARDIA VARESE Divisione Pediatrica - Ospedale di Circolo Via F. del Ponte 19 - 21100 Varese VA - Tel. 0332 299216

MARCHE ANCONA Clinica Pediatrica - Ospedale Salesi 60100 Ancona AN - Tel. 0131 206111
MARCHE RECANATI Divisione Pediatria -Ospedale S. Luria 62019 Recanati MC Tel. 071 7583257

MOLISE CAMPOBASSO Servizio Diabetologia Pediatrica Osp. Cardarelli 86100 Campobasso CB - Tel. 0874 409304

PIEMONTE ALESSANDRIA Ambul.di Diabetologia Pediatrica Osp. C. Arrigo Spalto Marengo 46 - 15100 Alessandria AL Tel. 0131 206111
PIEMONTE NOVARA Ambul. Diabetologia Pediatrica Osp. Maggiore Carità C.so Mazzini 18 - 28100 Novara NO - Tel. 0321 373474
PIEMONTE TORINO Dip. di Scienze Pediatriche e dell'Adolescenza - Diabetologia - Ospedale Regina Margherita P.zza Polonia 94 - 10126 Torino Tel. 011 3135333 / 011 3135243

PUGLIA BARI Div. Malattie Endocrine - Osp. Giovanni XXIII Via Amendola 207 - 70126 Bari Tel. 080 5015579
PUGLIA BARI Dip. di Biomedicina dell'età evolutiva - Clinica Pediatrica P.zza Giulio Cesare 11 - 70100 Bari BA Tel. 080 70124

SARDEGNA CAGLIARI Servizio Regionale Diabetologia - Ospedale Brotzu USSL 21 - 09134 Cagliari CA Tel. 070 539372
SARDEGNA CAGLIARI Servizio di Diabetologia Pediatrica Osp. S. Michele Via Peretti 5 - 09134 Cagliari CA Tel. 070 539553
SARDEGNA SASSARI Servizio di Diabetologia Pediatrica Univ. di Sassari Via S. Pietro 12 - 07100 Sassari SS Tel. 079 228575 (ambulatorio) o 079 228238 (reparto)

SICILIA CATANIA Diabetologia Pediatrica Policlinico Univ. V.le Andrea Doria 6 - 95125 Catania Tel. 095 330533
SICILIA MESSINA Diabetologia Pediatrica Policl. Univ. Gazzi Via Consolare Valeria - 98125 Messina Tel. 090 2213164 - 090 2927406
SICILIA PALERMO Clinica Pediatrica B Via Benedettine - 90100 Palermo Tel. 091 421630

TOSCANA AREZZO Divisione Pediatrica Via Curtatone 56 - 52100 - Arezzo AR Tel. 0575 305753
TOSCANA FIRENZE Centro Regionale Diabete Giovanile - Univ. di Firenze - Ospedale A.Meyer - Via L. Giordano 13 50132 - Firenze FI Tel. 055 566248
TOSCANA PISA Clinica Pediatrica - Ospedale S Chiara Via Roma 35 - 56100 - Pisa PI Tel. 050 592636

TRENTINO TRENTO Centro Antidiabete Osp. S. Chiara Largo Medaglie D'Oro 9 - 38100 Trento TN Tel. 0461 925125

UMBRIA PERUGIA Clinica Pediatrica - Policlinico Monte Luce 06100 Perugia PG Tel. 075 5783278
UMBRIA TERNI Clinica Pediatrica - Ospedale S. Maria 05100 Perugia PG Tel. 0744 205253

VENETO PADOVA Clinica Pediatrica - Centro Antidiabete Osp. Università - Via Giustiniani 3 - 35128 Padova PD - Tel. 049 8213505
VENETO VERONA Servizio Reg. di Diabetologia Pediatrica Policlinico Via delle Menegone, 10- 37134 Verona Tel 045 - 807 47 22 - Fax 045 8074005 EMail: pinelli@borgoroma.univr.it

AGDLECCO - Vademecum del giovane con diabete

Introduzione

Cari Genitori,

con questa guida vorremmo porVi nelle condizioni migliori per conoscere le condizioni di salute della Vostra bambina o bambino, capire gli eventuali stati di disagio che può vivere, individuare i momenti ed i sintomi di difficoltà, mettere in atto gli interventi che consentano un equilibrato stile di vita e una serena crescita emotiva ed intellettuale.
Il diabete non preclude la possibilità di sviluppare tutte le potenzialità della crescita infantile e di accedere a tutte le opportunità offerte al bambino - scolastiche, ludiche, sportive, e così via: ha solo necessità di adeguate precauzioni che consentano di evitare squilibri metabolici, mantenedo così il pieno stato di salute.
Per fare questo occorrono conoscenze, attenzioni e capacità che possono essere acquisite e poste in atto sia dai familiari che dal bambino stesso, man mano che acquista padronaza di sè.
E' proprio questo il significato della promozione della salute: fornire alle persone possibilità e capacità di controllare la propria salute e migliorarla, per perseguire la individuale crescita affettiva, intellettuale, economica, etica e spirituale.
La Vostra bambina o il Vostro bambino potrà crescere serenamente, maturare le proprie aspirazioni perseguirle e conseguirle, praticare liberamente i propri interessi e fornirVi per questo profonde gratificazioni: in questo processo loro stessi e le famiglie potranno contare sul supporto dei servizi sanitari e dei professionisti che li animano.
In questo percorso comune avremo modo quindi di conoscerci sempre più e di approfondire meglio i contenuti e le indicazioni di questa Guida: per qualsiasi chiarimento è opportuno infatti rivolgersi ai servizi sanitari, i quali confideranno sempre, dal canto loro, nella Vostra piena collaborazione.

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DIABETE: PERCHE', COME, CHE COSA FARE
La produzione di insulina		Alcuni bambini si ammalano di diabete mellito perché sono predisposti alla malattia e perchè le loro cellule che fabbricano l'insulina vengono distrutte dall' organismo che le contiene scambiandole per cellule nemiche.
		L'insulina è l' ormone che consente all'organismo di vivere attraverso l'utilizzazione del glucosio che è lo zucchero più raffinato che ci sia. In mancanza di insulina, il glucosio si accumula nel sangue e l' organismo digiuna e soffre; per rimediare al digiuno forzato e al disagio, l'organismo si rivolge allora ai grassi del sottocute per ricavare da essi il carburante alternativo, i chetoni.
		Il consumo dei grassi fa dimagrire il bambino e i chetoni non utilizzati a fini energetici lo intossicano; egli allora incomincia a respirare male e ad avere disturbi della coscienza; il suo alito "sa di acetone". Il glucosio presente in grande quantità nel sangue passa attraverso i reni dai quali straripa per eccesso nell'urina; in questo passaggio si trascina dietro molta acqua e il bambino inizia a urinare spesso, a bere e a disidratarsi. A questo punto, un esame del sangue rivela alti livelli di glucosio (iperglicemia) e quello delle urine la presenza di glucosio (glicosuria) e di chetoni (chetonuria). Un bambino che si trova in queste condizioni viene in genere ricoverato in ospedale dove è curato con la somministrazione per via endovenosa di liquidi e di insulina. Nel giro di poche ore e grazie proprio alla disponibilità di insulina, l'organismo ritorna ad utilizzare il glucosio e a risparmiare i grassi. Progressivamente, il livello di glucosio nel sangue (glicemia) si normalizza e quello dei chetoni nel sangue e nelle urine si azzera. Parallelamente, il bambino beve e urina meno, ritorna a respirare e a reagire normalmente.
Come può essere somministrata		Per conservare questo ritrovato equilibrio metabolico, il bambino dovrà continuare a iniettarsi l'insulina più volte al giorno, tutti i giorni, per il resto della sua vita.
		Il Diabete mellito nel bambino non si cura solo con l'insulina, occorre affiancarle un'alimentazione regolare, un' attività fisica adeguata all'età e la capacità di gestire in autonomia la malattia.

	Nel 1674, Thomas Willis (1621-1675), Regius Professor a Oxford in "Pharmaceutice Rationalis" riporta per primo il sapore dolce dell'urina diabetica. E' la riscoperta - dopo secoli di silenzio - di quanto l'antica medicina indiana aveva trovato e tramandato in Oriente e non oltre.

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IL TRATTAMENTO CON INSULINA
Perchè ci si ammala Cosa succede a un bimbo che ha il diabete		L'insulina è un ormone che viene prodotto nel pancreas (un organo situato dietro lo stomaco) da alcune cellule chiamate "beta". Poiché l'insulina è indispensabile per la vita, le cellule-beta la producono in continuazione ("ritmo basale"), giorno e notte, con accelerazioni e frenate in base ai livelli di glucosio nel sangue. Quando questi livelli si abbassano, come nel digiuno prolungato, le cellule-beta riducono la produzione di insulina; quando invece tendono ad innalzarsi, come dopo un pasto, l'aumentano. Nel bambino con diabete questo automatismo non esiste più in quanto le cellule beta del suo pancreas sono andate distrutte. Della maniera di produrre insulina nel bambino senza diabete ci si deve servire come modello per impostare la cura del suo coetaneo con diabete. Per ora, l'insulina viene somministrata al bambino con diabete per via sottocutanea con una siringa o con altri strumenti comunque forniti di ago che è sottile, affilato, "indolore". Il futuro prossimo sembra riservare alternative interessanti alla siringa come la somministrazione di insulina attraverso i polmoni e il naso. Almeno, per ora, quella per bocca non sembra praticabile poiché l'insulina viene attaccata e distrutta dagli enzimi della digestione. Per cercare di ricostruire nel bambino con diabete il modello naturale di produzione dell'insulina bisogna ricorrere a più iniezioni al giorno, almeno una prima di ogni pasto principale. Il numero minimo è di tre iniezioni, ma quattro sono ancora meglio. Per quest'opera di ricostruzione del modello naturale si hanno a disposizione, oggi due tipi di insulina di differente composizione:

			Insuline umane biosintetiche: sono insuline prodotte in laboratorio rispettando fedelmente la struttura dell'insulina umana naturale.
			Analoghi dell'insulina: sono insuline sempre prodotte in laboratorio, ma con una struttura modificata rispetto a quella dell'insulina umana naturale; di questa conservano gli effetti biologici che possono essere, rispetto a quelli delle insuline biosintetiche, ora molto precoci ora molto rallentati.

In base alla loro durata di azione, le insuline possono essere:

Tempi d'azione dell'insulina			Ad azione rapida: le insuline umane biosintetiche entrano in azione 30 minuti dopo l'iniezione, raggiungono la massima concentrazione nel sangue entro le successive 2 ore e si esauriscono entro 6 ore dalla somministrazione; gli analoghi dell'insulina umana entrano in azione già 5 minuti dopo l'iniezione (per questa proprietà sono dette anche "insuline ultrarapide"), raggiungono il massimo dopo 1-3 ore e si esauriscono dopo 3-5 ore. La differente precocità di azione di questi due tipi di insulina dipende dalla loro composizione. L'insulina biosintetica ha una struttura più complessa di quella analoga; prima di essere assorbita dal punto di iniezione, deve trasformarsi da complessa in semplice e questo processo richiede parecchi minuti, molti di più rispetto all'analogo dell'insulina che, avendo una composizione già semplice, entra subito nel sangue e si distribuisce rapidamente nel corpo. Il. E' questo il motivo fondamentale per il quale si raccomanda di lasciare intercorrere almeno 30 minuti fra l'iniezione di un'insulina umana biosintetica e l'inizio del pasto; i minuti possono scendere a 5 nel caso di un analogo dell'insulina.

			Ad azione intermedia: le insuline umane biosintetiche ad azione intermedia entrano in azione circa 90 minuti dopo l'iniezione, raggiungono la massima concentrazione nel sangue entro 4-6 ore e si esauriscono dopo 12-20 ore; quelle analoghe ad azione intermedia incominciano ad agire 60-90 min. dopo l'iniezione, non hanno praticamente un massimo di azione, ma piuttosto un plateau costante della durata di circa 24 ore; sotto questo aspetto, gli analoghi intermedi riescono a fornire una disponibilità di insulina relativamente costante molto simile a quella del "ritmo basale" del modello naturale.

		L'insulina è contenuta in flaconi; i flaconi che si usano ogni giorno si devono conservare a temperatura ambiente; quelli di riserva si devono tenere in frigorifero tra +4 e +8 °C. Si deve evitare di mettere l'insulina nel congelatore perché in questo modo si altera e non funziona più. Se si viaggia in aereo non bisogna mai lasciare i flaconi d'insulina nel bagagliaio perché ad alte quote la temperatura si abbassa e provoca il congelamento; se si viaggia in auto non lasciarli mai sul vano del finestrino posteriore perché l'elevata temperatura denatura l'insulina.

		L'insulina può essere iniettata attraverso la cute fondamentalmente con due strumenti:

			Siringhe: sono siringhe monouso da 1 ml e contengono 100 unità, sono di plastica e sterili. L'ago è sottilissimo con lubrificazioni particolari così da rendere la puntura praticamente indolore.

			Stiloiniettore: lo strumento ha l'aspetto di una normalissima penna per scrivere; in realtà, al posto del pennino ha un ago e a quello della carica di inchiostro un flaconcino di insulina. Le unità di insulina vengono programmate mediante un dosatore semplice e preciso e iniettate spingendo su un pistone. Questo tipo di "penna" è molto maneggevole, soprattutto fuori casa, è di facile trasporto e di minimo ingombro.

			Microinfusori: sono apparecchi di piccole dimensioni (un pacchetto di sigarette) forniti di un motorino elettrico a pila che aziona una siringa contenente insulina. L'insulina viene iniettata sottocute attraverso un tubicino a velocità programmabile. Con il microinfusore è possibile ricostruire fedelmente il modello naturale della secrezione di insulina. Il microinfusore è solitamente posto alla cintura dei pantaloni. Questi apparecchi possono essere utilizzati anche in età pediatrica, ma richiedono un addestramento particolare.

			Il sistema d'iniezione più usato in Pediatria continua ad essere la siringa. Qui vengono forniti alcuni consigli per preparare una giusta dose d' insulina e iniettarla correttamente.

Prima di riempire la siringa è buona norma controllare il tipo di insulina e la data di scadenza; capovolgere dolcemente il flacone e disinfettare il tappo del flacone.

Se si deve iniettare un solo tipo di insulina:
- Far retrocedere lo stantuffo della siringa fino alla gradazione corrispondente alla dose di insulina da iniettare (1);
- introdurre l'ago nel tappo di gomma del flacone e spingere lo stantuffo per immettere l'aria contenuta nella siringa (2);
- capovolgere il flacone, aspirare lentamente l'insulina e se non si formano bolle di aria, aggiustare con precisione la graduazione desiderata (3);
- se si formano bolle d'aria farle risalire verso il cono della siringa agendo con piccoli colpi del dito indice ed espellerle (4).

Se si deve iniettare una miscela di due insuline:
- Fare retrocedere lo stantuffo della siringa fino alla graduazione corrispondente alla dose di insulina ad azione intermedia da somministrare;
- introdurre l'ago nel tappo del flacone di tale insulina e immettervi l'aria contenuta nella siringa;
- estrarre la siringa vuota con l'ago;
- far retrocedere di nuovo lo stantuffo fino alla graduazione corrispondente alla dose di insulina ad azione rapida;
- introdurre l'ago nel tappo del flacone dell'insulina rapida ed immettervi l'aria aspirata;
- capovolgere il flacone dell'insulina rapida, aspirare una dose in eccesso, eliminare le bolle di aria e aggiustare la dose desiderata;
- estrarre l'ago dal flacone di insulina ad azione rapida;
- capovolgere il flacone di insulina ad azione protratta, innestarvi l'ago e aspirare lentamente le dosi desiderate;
- estrarre l'ago e praticare l'iniezione.

L'iniezione di insulina deve essere praticata nel tessuto sottocutaneo in profondità; le zone di iniezione dovrebbero comprendere la porzione antero-esterna delle cosce, la faccia esterna delle braccia, la parete anteriore dell'addome. E' importante ruotare la sede di iniezione per evitare che si formino le lipodistrofie, zone in cui vi è accumulo di tessuto grasso e fibroso che a lungo andare riducono l'assorbimento dell'insulina.

Come eseguire l'iniezione:
- disinfettare la cute mediante alcool;
- pinzare la cute tra pollice e indice;
- tenere la siringa con l'altra mano come se fosse una penna;
- affondare per l'intero ago obliquamente nella piega della cute in modo da formare un angolo di 45 gradi;
- aspirare per accertarsi che l'ago non sia penetrato in vaso sanguigno (se compare sangue nella siringa mutare sede di iniezione e cambiare siringa);
- iniettare l'insulina;
- allentare la pressione sulla cute;
- estrarre l'ago e comprimere il punto di iniezione con un tampone in modo da evitare eventuale fuga di insulina.

Il fabbisogno giornaliero di insulina, dopo il primo anno di malattia, si stabilizza attorno a 0,8-1 Unità per ogni chilo di peso corporeo. La dose complessiva viene in genere distribuita in tre o quattro iniezioni utilizzando i diversi tipi di insulina ora singolarmente ora miscelati fra di loro. I due schemi più utilizzati sono:

fabbisogno giornaliero di insulina

			DUE SCHEMI PRATICI

			1.
			ore 07:00	insulina ad azione rapida + insulina ad azione intermedia
			ore 13:00	insulina ad azione rapida
			ore 20:00	insulina ad azione rapida + insulina ad azione intermedia
			2.
			ore 07:00	insulina ad azione rapida
			ore 13:00	insulina ad azione rapida
			ore 20:00	insulina ad azione rapida
			ore 22:30	insulina ad azione intermedia

			Se fra un'iniezione e l'altra si riscontra una glicemia > 250 mg/dl conviene iniettare subito una dose supplementare di insulina ad azione rapida (1 Unità ogni 50 mg di glicemia in più del valore ideale di 150 mg/dl fino a un massimo di 3 Unità). In altri termini, fare quello che farebbe il pancreas se fosse in grado di produrre ancora insulina.

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L'ALIMENTAZIONE
		Il bambino con diabete deve rimanere in buona salute e crescere come i suoi coetanei non diabetici. Per questo motivo deve mangiare quantità normali di carboidrati, proteine, grassi e altri alimenti come latte, verdure, frutta. Questi alimenti vanno in genere distribuiti in 2 pasti principali (pranzo, cena) e 3 pasti secondari (prima colazione, spuntino a metà mattina e merenda) e devono fornire una quantità di energia adatta all' età del bambino.

		Come il peso si misura in chilogrammi e la statura in centimetri, così l' energia si misura in calorie. Le calorie sono la quantità di "calore" (energia) che si sviluppa quando il cibo viene "bruciato" all' interno del corpo. La quantità di energia (calorie) di cui un bambino ha bisogno si può calcolare in base all' età:

		fino all'età di 8 anni oltre gli8 anni	1000 calorie + 100 calorie x anno di età 1400 calorie + 50 calorie x anno di età

		- fino ad un massimo di 2800 calorie per i maschi e 2200 calorie per le femmine.

Un buon piano alimentare		In un buon piano alimentare, i carboidrati devono fornire circa il 55% del fabbisogno di calorie, i grassi il 30% e le proteine il 15%. Occorre inoltre sapere che 1 grammo di carboidrati e 1 gr di proteine forniscono 4 calorie ciascuno e che 1 grammo di grassi ne fornisce 9. La corretta alimentazione giornaliera deve contenere alimenti di ogni tipo e almeno nelle prime settimane di diabete è conveniente pesare le porzioni fino a che si impari a fare le cose bene "a occhio". Nel programma alimentare giornaliero la quantità dei cibi deve seguire l'organizzazione di una piramide alla cui base stanno gli alimenti da preferirsi e al vertice quelli da assumersi con parsimonia:

I dolci		I dolci (e gelati) sono concessi un paio di volte alla settimana, alla fine di un pasto principale quando la presenza contemporanea di altri alimenti e verdure rallenta il loro assorbimento modificando di poco la glicemia. Sconsigliati in quanto inutili i cosidetti "dolci per diabetici". A chi non vuole rinunciare al sapore dolce degli alimenti e delle bevande si consiglia di sostituire lo zucchero comune con dolcificanti sintetici quali saccarina, ciclamato e aspartame, gli unici che non sviluppano calorie.

disegno bambino davanti a dei dolci

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L' ATTIVITA' FISICA
Sport sconsigliati		L' esercizio fisico facilita l'utilizzazione del cibo e, sotto questo aspetto, può dare un aiuto all'insulina. I bambini con diabete possono svolgere qualsiasi attività sportiva, fatta eccezione per alcune molto impegnative come alpinismo, paracadutismo e immersioni subacquee, non perché essi non siano adatti a questi sport, ma perché correrebbero gravi rischi qualora il loro contenuto di glucosio nel sangue si abbassasse all'improvviso.

Glicemia		L'esercizio fisico non sempre abbassa la glicemia, talvolta la fa aumentare. Per fare abbassare il livello di glicemia occorre che nel corpo del bambino ci sia una quantità di insulina sufficiente per consentire ai muscoli di utilizzare il glucosio che circola nel sangue. Quando la disponibilità di insulina è scarsa o insufficiente, il glucosio, già presente nel sangue in quantità elevate (> 250 mg/dl), non può essere utilizzato, si accumula ulteriormente nel sangue e l'organismo è costretto a rivolgersi ai chetoni per ottenere l' energia di cui ha bisogno (vedi anche Premessa). In queste situazioni, il bambino con diabete poco controllato può trovare, alla fine dell'esercizio fisico, iperglicemia e chetoni nelle urine (chetonuria).

Iperglicemia		Il bambino che ha un buon controllo del proprio diabete e che esegue esercizio fisico può correre il rischio di fare abbassare troppo (ipo-) la propria glicemia e avere dei disturbi a causa di questa ipo-glicemia. Questi inconvenienti possono essere prevenuti con una serie di precauzioni che variano a seconda dell' intensità dello sforzo:

			*per sforzi fisici moderati* (ginnastica, giochi all'aria aperta, cicloturismo, judo, danza) può essere sufficiente diminuire del 20% la dose di insulina che copre il periodo di tempo durante il quale si intende svolgere l' attività fisica; norma prudenziale è svolgere l'esercizio entro le 3 ore che seguono il consumo di un pasto principale.

			*per sforzi fisici intensi* (sci, competizioni in genere, corsa o marcia) occorre diminuire la dose di insulina anche del 50% in base alla durata e all'intensità dell'esercizio.

		A prescindere dall'intensità dello sforzo, ma soprattutto se questo è intenso, è buona norma che l'insulina venga iniettata in zone non coinvolte nell'esercizio fisico e che il bambino beva acqua zuccherata (200 ml ogni 30 minuti), meglio se arricchita di sali (fanno allo scopo le soluzioni gluco-elettrolitiche in commercio). L'ingestione di queste bevande consente anche all'organismo di risparmiare le proprie riserve di glucosio tenendole così a disposizione per le ore successive allo sforzo durante le quali l'organismo continua a consumare normalmente glucosio. Nel limite del possibile è utile dosare la glicemia all'inizio e alla fine dello sforzo fisico.

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IL CONTROLLO DEL DIABETE A CASA E IN AMBULATORIO
Dove e quando prendere informazioni		Il diabete mellito è una malattia cronica che va curata più a casa che in ospedale. Perché questo avvenga i genitori ed il bambino (quando collabora) devono essere informati ed istruiti sulla malattia e sui controlli a domicilio su sangue e urine. L'informazione va fornita durante il ricovero nei giorni immediatamente successivi alla diagnosi di diabete con la partecipazione dei medici, dell'infermiere, del dietista e dello psicologo (quando necessario). Le notizie fondamentali vanno completate in ambulatorio in occasione dei controlli clinici. Per il controllo a casa del diabete ci si serve della conoscenza dei livelli della glicemia, dell' eventuale presenza nelle urine di glucosio (glicosuria) e di chetoni (chetonuria).

		I livelli di glicemia si valutano almeno 3 volte al giorno prima o dopo i pasti principali.
		Ci si serve di:

			un pungidito che scalfisce la cute per farne uscire una goccia di sangue (si raccomanda di preferire le zone periferiche del polpastrello meno dolorose e più ricche di sangue);
			strisce munite di una zona reattiva che cambia di colore a seconda del valore della glicemia o strisce da inserire in apparecchi (reflettometri) capaci di leggere il valore effettivo della concentrazione di zucchero presente nella goccia di sangue.

		Prima di utilizzare il pungidito, occorre che il bambino si lavi bene le mani con sapone e acqua calda che serve anche per fare affluire più sangue nella zona da scalfire.
Controlli per verificare l'efficacia del trattamento		La glicosuria e la chetonuria sono due esami che si praticano sulle urine in concomitanza con le glicemie. Si utilizzano strisce con due zone reattive, una per la glicosuria e l'altra per la chetonuria. La lettura viene eseguita per confronto su una scala colorimetrica riportata sul contenitore delle strisce.

			Il trattamento è efficace quando:
			le glicemie prima dei pasti oscillano tra 100 e 150 mg/dl e 120 minuti dopo i pasti tra 150 e 200 mg/dl;

			la glicosuria e la chetonuria sono assenti.
			In caso contrario, occorre adattare il trattamento agendo ora sull'alimentazione ora sulle dosi di insulina sotto controllo medico.

		Questi controlli sono l'unico mezzo per verificare se il trattamento in corso è efficace o se necessita d'essere modificato.

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COME COMPORTARSI IN CASO DI... MALATTIA CONCOMITANTE INTERCORRENTE
		Per incominciare, una raccomandazione basilare. In caso di febbre o malattia:

			Non fare l' errore di sospendere le iniezioni di insulina !!! Può essere fatale

			In assenza di diarrea e vomito:

				praticare la dose abituale di insulina;
				mantenere l'alimentazione solita e, soprattutto se la temperatura corporea è >= 38°C, arricchirla con soluzioni gluco-elettrolitiche (Es. Idravita, Ges ecc);
				verificare glicemia e chetonemia ogni 3 ore. In genere, l'iperglicemia si accompagna a iperchetonemia . Il bambino che si trova in tale situazione tende a disidratarsi e perde sodio, potassio, calcio, magnesio e fosforo. A maggior ragione egli deve bere liquidi arricchiti di elettroliti;
				per glicemia >= 250 mg/dl e chetonemia >= 1,5 mmol/l (accompagnata o meno da chetonuria), praticare un'iniezione supplementare di 1-4 U di insulina ad azione rapida utilizzando per il calcolo questa formula pratica: 1 U di insulina ad azione rapida ogni 50 mg di glicemia oltre il target di 150 mg/dl [Esempio per glicemia di 300 mg: (300 - 150) : 50 = 3 (unità da iniettare)].

			In presenza di diarrea e vomito:

				verificare glicemia e chetonemia ogni 3 ore;
				se glicemia <= 150 mg/dl e chetonemia <= 1,5 mmol/l: ridurre del 25-50% la sola frazione di insulina ad azione rapida;
				se coesistono glicemia >= 250 mg/dl, chetonemia >= 1,5 mmol/l (accompagnata o meno da chetonuria) e glicosuria: praticare la dose abituale di insulina per intero;
				se nei controlli si confermano iperglicemia e iperchetonemia (indipendentemente dalla chetonuria): praticare un'iniezione supplementare di 1-4 U di insulina ad azione rapida secondo la regola prima ricordata;

				in caso di rifiuto dell'alimentazione: assumere soluzioni gluco-elettrolitiche fredde a piccoli sorsi (1 cucchiaio da minestra ogni 5 minuti).

SEGNI E SINTOMI IPERGLICEMIA			Durante una malattia intercorrente è indispensabile compensare la perdita di liquidi e sali. Il loro bilanciamento ha come obiettivo quello di mantenere normale la capacità di filtrazione del rene.

		In mancanza di un inadeguato apporto di liquidi, la filtrazione del rene diminuisce e il glucosio si accumula nell'organismo, facendo così aumentare la glicemia.

		I controlli della glicemia e della chetonuria vanno ripetuti a intervalli di 3 ore fino alla loro normalizzazione.

		Se l'iperglicemia e la chetonuria persistono, nonostante le correzione estemporanee con insulina, può comparire la chetoacidosi.

I segni di allarme della cheto-acidosi sono:

	sete;
	bisogno frequente di urinare;
	affaticamento.

I sintomi della cheto-acidosi sono:

	nausea, vomiti, dolori addominali;
	respiro rapido;
	torpore fino a coma.

				Alla comparsa di questi segni e sintomi il bambino va portato in ospedale.

		Il bambino con diabete e con una malattia concomitante intercorrente può assumere tutti i farmaci di cui ha bisogno. Infatti:

			non esistono controindicazioni all' impiego dei comuni antipiretici (paracetamolo, acido salicilico) e degli antibiotici sotto forma di compresse o capsule in quanto non interferiscono con la situazione metabolica;

			l'impiego di farmaci confezionati in sciroppi a contenuto zuccherino del commercio, in genere, non producono iperglicemia.

		L' impiego prolungato di alcuni farmaci può modificare il livello della glicemia. Fra quelli che possono fare aumentare la glicemia in quanto contrastano l' azione dell' insulina vi sono:

			I corticosteroidi: diminuiscono la sensibilità all'insulina a livello del fegato e dei muscoli provocando un aumento di liberazione di glucosio dal fegato e una diminuita captazione dello stesso da parte dei muscoli e del tessuto grasso. Il fenomeno può accadere anche quando questi farmaci vengono assunti per via inalatoria o locale.

		Fra i farmaci pediatrici che possono produrre ipoglicemia vanno ricordati :

			Gli analgesici e gli anti-infiammatori: se assunti in dosi elevate inibiscono la liberazione del glucosio dal fegato.

disegno dottore bambino

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SEGNI E SINTOMI		IPOGLICEMIA
		Con questo termine si indica un'emergenza del trattamento del diabete che avviene quando il contenuto di glucosio nel sangue (glicemia) scende tanto in basso (ipo) da provocare disturbi nel bambino. Pallore, sudorazione, fame, affaticamento muscolare, gambe malferme, dolori addominali, disturbi della visione, turbe del comportamento (indifferenza, eccitazione, crisi di pianto, eccessi di collera e riso), perdita di conoscenza e convulsioni sono le molteplici modalità con le quali l' ipoglicemia può manifestarsi nel bambino. In genere, questi sintomi compaiono quando la glicemia scende al di sotto di 50 mg/dl; ma in alcuni bambini possono presentarsi anche per valori più elevati. Le cause possono essere: dosi di insulina troppo grandi, massaggio muscolare intenso nella zona di iniezione dell'insulina, sforzo fisico importante, scarsa alimentazione.

Che cosa fare?

	Se l'ipoglicemia non è grave ( glicemia tra 70-60 mg/dl, a questi livelli di glicemia il bambino è ancora in grado di deglutire e collaborare):

		far sedere il bambino e tranquillizzarlo;
		somministrare 3 zollette di zucchero e un pezzo di pane per stabilizzare definitivamente la glicemia;
		controllare la glicemia a intervalli di 15 min. Se la glicemia non ha superato i 100 mg/dl somministrare altre 3 zollette di zucchero.

	Se l'ipoglicemia è grave (glicemia inferiore a 50 mg/dl) e manca il riflesso della deglutizione si deve:

		iniettare per via intramuscolare 1mg di glucagone, l'ormone che è in grado di fare innalzare il contenuto di glucosio nel sangue prelevandolo dal fegato;
		misurare la glicemia a intervalli di 10 minuti finchè il bambino non ha ripreso conoscenza;
		fare ingerire al bambino appena riacquista il riflesso della deglutizione 3 zollette di zucchero disciolte in acqua a piccoli sorsi.

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QUALCHE SUGGERIMENTO PRATICO IN TEMA DI...

Viaggi

Occorre avere a portata di mano, e non in valigia, tutto l'occorrente per il trattamento (insulina, siringhe, strisce per glicemia, strisce per urine, zuccherini, glucagone). Se si va all'estero, bisogna premunirsi di un certificato medico multilingue per giustificare il trasporto di materiale sanitario e almeno di due tessere di riconoscimento dello stato di diabete.

Se il viaggio è molto lungo e comporta il cambiamento del fuso orario il giovane diabetico deve ricordarsi che:

	se la giornata si accorcia, conviene diminuire preventivamente di 2-4 U la dose di insulina ad azione ritardata;
	se la giornata si allunga può essere necessario praticare oltre alla dose abituale un'iniezione in più di insulina ad azione rapida prima del pasto straordinario.

Una volta ritornati a casa riprendere l'insulinoterapia abituale in funzione dell'ora locale.

aereo

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Guida di un veicolo

La guida di un veicolo richiede qualche precauzione.

Prima di partire occorre:

	diminuire la dose complessiva di insulina di 1-2 unità in caso di viaggio lungo;
	procurarsi un kit di glucagone

Durante il viaggio:

	fare brevi tappe e frequenti;
	garantire un apporto alimentare glucidico frazionato;
	tenere zollette di zucchero a portata di mano;
	nel dubbio di malessere fermarsi subito e provare la glicemia;
	in caso di sintomi anche leggeri arrestare la marcia immediatamente e assumere zucchero;
	se il viaggio è lungo e per giunta di notte è bene non affrontarlo da soli.

Bisogna evitare di assumere, come in qualsiasi altro momento, bevande alcoliche a causa dei rischi di ipoglicemia.

disegno auto

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Igiene corporea

E' indispensabile che, come tutti gli altri bambini, anche chi ha il diabete curi la propria igiene corporea. In particolare deve sapere che:

	le carie dentarie possono influire negativamente sul controllo della glicemia; il giovane diabetico dovrebbe andare dal Dentista per controlli almeno due volte l'anno e se necessario iniziare cure tempestive;
	la mancata cura dei piedi può provocare seri problemi alla deambulazione e al controllo delle glicemia. Occorre quindi lavare i piedi quotidianamente con pediluvi tiepidi di breve durata per evitare la macerazione della cute, asciugare accuratamente specie tra un dito e l'altro, nonché ammorbidire la cute secca con creme idratanti; non usare scarpe troppo strette.

scarpe puzzolenti

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Materiale necessario al giovane diabetico

Nella casa di un bambino con diabete non devono mai mancare:

	flaconi di insulina (concentrazione 100 U/ml) che vanno conservati a temperatura tra +4/ +8 °C;
	siringhe per l'iniezione: siringhe monouso (da 100 U/ml) e stiloiniettori;

	disinfettanti che servono per disinfettare la cute prima di ogni iniezione;
	strisce per esame urine e glicemie (con pungidito automatico con lancette monouso e reflettometro che legga le strisce reattive per le glicemie stesse);
	materiale di emergenza: Glucagone (1 mg) almeno 2 flaconi preconfezionati, fiale di soluzione glucosata al 33% da iniettare per via endovenosa, siringa da 20 ml, aghi monouso e laccio emostatico.

borsa medico

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		Legenda
		E' BENE SAPERE

		I TEMPI
		NELLA PRATICA
		GLI STRUMENTI
		ATTENZIONE

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Ringraziamenti

AGD Italia ringrazia tutte le persone e gli Enti che hanno contribuito alla pubblicazione di questo vademecum e che ci hanno concesso di metterlo in rete a disposizione di tutti i genitori di bambini con diabete.

Da un idea di:

Maurizio Vanelli
Marco Evi Martinucci
Ciro Capuano
Fabrizio Simonelli

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Scuola? Occorre cercare il dialogo

		«La scuola per il bambino conta più del lavoro per un adulto» spiega Giovanni Greco, psicopedagogista; «in classe il bambino non è più 'protetto' come in famiglia: gli insegnanti valutano il suo rendimento senza fare complimenti». La scuola insomma per il bimbo diabetico è una sfida. Cosa possono fare i genitori per aiutarlo, magari preparando il terreno? «Servono sincerità e informazioni» precisa Annetta Vieri, psicologa e psicopedagogista presso la Usl di Grosseto, nonché consulente dell'Associazione giovani diabetici e coautrice di Aspetti psicologici nel bambino diabetico e nei familiari. «È inutile negare che un impatto problematico con il mondo della scuola può creare grosse difficoltà» continua Greco. Preside di scuola media, Greco non nasconde che la realtà scolastica è complessivamente impreparata ad affrontare il diabete. «Proprio la mancanza di informazioni genera le due reazioni scorrette che si osservano più spesso negli insegnanti» sostiene Greco. In alcuni casi il docente sottovaluta il problema, impedendo, per esempio, al bambino di recarsi in bagno o di mangiare se non durante gli intervalli. Più spesso tratta il suo alunno con eccessivi riguardi, mettendolo sotto una virtuale campana di vetro. «Purtroppo tocca ai genitori supplire a questa mancanza di informazioni» continua Greco «un lavoro che la famiglia deve ripetere almeno tre volte: all'inizio delle elementari, delle medie e delle superiori». L'essenziale è giocare di anticipo, chiedendo già all'inizio dell'anno scolastico colloqui sia con tutti gli insegnanti sia con il direttore didattico e, se possibile, con il medico scolastico. «Nel corso di questi incontri i genitori devono da una parte tranquillizzare l'insegnante e dall'altra informarlo accuratamente». Cosa fare • Incontrare prima possibile tutti gli insegnanti e, se si riesce, il responsabile dell'istituto, informarli e tranquillizzarli. • Utilizzare gli insegnanti come osservatori del comportamento interpersonale del bambino. • Controllare che il bambino abbia sempre in car tella un kit per affrontare eventuali emergenze. • Inserire nel kit chiare istruzioni scritte su come trattare le emergenze e i numeri di telefono diretti dei genitori, del centro antidiabete o dell'ospedale che segue il bambino. Ultima modifica: 25/03/2010

CON IL SUPPORTO NON CONDIZIONATO DI:

tratto dal sito DM1 che ringraziamo

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